Carcinoma espinocelular sobre cicatriz de fístula arteriovenosa: relato de caso / Squamous cell carcinoma on an arteriovenous fistula scar: case report

Resumo A fístula arteriovenosa (FAV) é o principal acesso para hemodiálise devido à sua patência superior e menores índices de complicação quando comparada aos demais acessos para hemodiálise. Relatamos o caso de uma paciente do sexo feminino, de 69 anos, com doença renal crônica dialítica secundária a nefroesclerose hipertensiva com FAV radio-cefálica no membro superior esquerdo realizada há 9 anos. Há 2 anos, foi submetida a transplante renal e fazia uso de imunossupressores. Evoluiu com aparecimento de lesão crostosa em antebraço esquerdo há 3 meses, foi submetida a biópsia excisional, e foi evidenciado carcinoma espinocelular bem diferenciado e superficialmente invasivo, com margens cirúrgicas laterais e profundas livres de neoplasia. No seguimento de 1 ano, a paciente não apresentava sinais de recidiva neoplásica.

Abstract The main type of access used for hemodialysis is the arteriovenous fistula (AVF) because it offers superior patency and lower complication rates when compared to other hemodialysis accesses. We report the case of a 69-year-old female patient with chronic kidney disease on dialysis secondary to hypertensive nephrosclerosis with a radiocephalic AVF in the left upper limb created 9 years previously. Two years previously, she had undergone a kidney transplant and was taking immunosuppressants. A crusted lesion developed on her left forearm with onset 3 months before presentation and she underwent an excisional biopsy that revealed a well-differentiated and superficially invasive squamous cell carcinoma, with lateral and deep surgical margins free from neoplasia. At 1-year follow-up, the patient showed no signs of neoplastic recurrence.

Elastografia por cisalhamento (shear wave) para placas ateroscleróticas carotídeas extracranianas: princípios técnicos e como realizar / Shear wave elastography for extracranial carotid atherosclerotic plaques: technical principles and how to do it

Resumo Na esteira de estudos direcionados à placa aterosclerótica e em busca de variáveis quantificáveis que adicionem informações à tomada de decisão terapêutica, a avaliação a partir de elastografia shear wave (SWE) se apresenta como alternativa reprodutível e promissora. Utilizamos um único aparelho Logiq S8 (General Electric, Boston, Massachusetts, Estados Unidos) com um transdutor linear multifrequencial 8,5-11 MHz em 10 MHz em corte longitudinal. Consideramos critérios relevantes para a aquisição de imagem: adequada insonação longitudinal, diferenciação do complexo médio-intimal, delineamento de túnicas adventícias proximal e distal, lúmen vascular, boa visualização da placa aterosclerótica, ciclo em diástole ventricular e ausência de alterações incongruentes. A SWE é um método emergente e extremamente promissor no contexto da avaliação de placas carotídeas, podendo contribuir no futuro para a tomada de decisão terapêutica baseada em características relativas à placa aterosclerótica de forma reprodutível entre aparelhos e examinadores.

Abstract In the wake of studies targeting atherosclerotic plaques and searching for quantifiable variables that contribute additional information to therapeutic decision-making, plaque assessment using Shear Wave Elastography (SWE) is emerging as a reproducible and promising alternative. We used a single Logiq S8 device (General Electric, Boston, Massachusetts, United States) with an 8.5-11MHz multifrequency linear transducer at 10MHz in longitudinal section. We considered relevant criteria for image acquisition: adequate longitudinal insonation, differentiation of the intima-media complex, delineation of proximal and distal tunica adventitia and the vascular lumen, good visualization of the atherosclerotic plaque, cardiac cycle in ventricular diastole, and absence of incongruous changes. SWE is an emerging and extremely promising method for assessment of carotid plaques that may contribute to therapeutic decision-making based on characteristics related to the atherosclerotic plaque, with inter-device and inter-examiner reproducibility.

Comparação das alterações angiográficas entre pacientes diabéticos e não diabéticos com doença arterial periférica / Comparative study of angiographic changes in diabetic and non-diabetic patients with peripheral arterial disease

Resumo Contexto Os diabéticos possuem risco de 5 a 15 vezes maior para o desenvolvimento de doença arterial periférica (DAP), e poucos estudos compararam fatores de risco e a distribuição e gravidade de alterações arteriais angiográficas entre diabéticos e não diabéticos. Objetivos Comparar alterações angiográficas entre pacientes diabéticos e não diabéticos com DAP avançada, correlacionando-as com demais fatores de risco. Métodos Trata-se de um estudo transversal retrospectivo de pacientes consecutivos submetidos a arteriografia de membros inferiores por DAP (Rutherford de 3 a 6), usando os escores angiográficos TASC II e de Bollinger et al. Os critérios de exclusão incluíram arteriografias de membros superiores, exames incompletos ou sem nitidez e cirurgias prévias. A análise estatística incluiu o teste do qui-quadrado ou exato de Fisher para variáveis discretas e o teste t para variáveis contínuas (significância: p < 0,05). Resultados Foram estudados 153 pacientes com idade média de 67 anos, sendo 50,9% do sexo feminino e 58,2% diabéticos. Um total de 91 pacientes (59%) tinha lesão trófica (Rutherford 5 ou 6), enquanto 62 (41%) tinham dor em repouso ou claudicação limitante (Rutherford 3 e 4). Entre os diabéticos, 81,7% eram hipertensos, 29,4% nunca fumaram e 14% tinham antecedente de infarto do miocárdio. Pelo escore de Bollinger et al., as artérias infrapoplíteas foram as mais comprometidas, em especial a tibial anterior (p = 0,005) nos diabéticos, enquanto a femoral superficial foi mais acometida nos não diabéticos (p = 0,008). Pelo TASC II, as alterações arteriográficas mais graves ocorreram no segmento fêmoro-poplíteo nos pacientes não diabéticos (p = 0,019). Conclusões Os setores infrapoplíteos foram os mais comprometidos nos diabéticos, enquanto o setor femoral foi o mais acometido nos não diabéticos.

Abstract Background Diabetics are at 5-15 times greater risk of developing peripheral arterial disease (PAD) and few studies have compared risk factors and distribution and severity of arterial changes in diabetics compared with non-diabetics. Objectives To compare angiographic changes between diabetic and non-diabetic patients with advanced PAD and correlate them with risk factors. Methods A retrospective cross-sectional study was conducted of consecutive patients undergoing lower limb arteriography for PAD (Rutherford 3-6) using TASC II and Bollinger et al. angiographic scores. Exclusion criteria were upper limb angiographies, unclear images, incomplete laboratory test results, and previous arterial surgeries. Statistical analyses included chi-square tests, Fisher's test for discrete data, and Student's t test for continuous data (significance level: p < 0.05). Results We studied 153 patients with a mean age of 67 years, 50.9% female and 58.2% diabetics. A total of 91 patients (59%) had trophic lesions (Rutherford 5 or 6) and 62 (41%) had resting pain or limiting claudication (Rutherford 3 and 4). Among diabetics, 81.7% were hypertensive, 29.4% had never smoked, and 14% had a history of acute myocardial infarction. According to the Bollinger et al. score, infra-popliteal arteries were more affected in diabetics, especially the anterior tibial artery (p = 0.005), while the superficial femoral artery was more affected in non-diabetics (p = 0.008). According to TASC II, the most severe angiographic changes in the femoral-popliteal segment occurred in non-diabetic patients (p = 0.019). Conclusions The most frequently affected sectors were the infra-popliteal sectors in diabetics and the femoral sector in non-diabetics.

Pós-processamento da mediana de escala de cinza (GSM), posterização e remapeamento de cores para ultrassonografia de carótidas / Grayscale median (GSM) post-processing, posterizing, and color mapping for carotid ultrasound

Resumo Fatores relativos à placa aterosclerótica podem indicar instabilidade como ulcerações, hemorragias intraplaca, núcleo lipídico, capa fibrosa delgada ou irregular e inflamação. A mediana de escala de cinza (GSM, de greyscale median) da placa é um dos métodos mais difundidos de estudo da placa aterosclerótica; nesse sentido, é importante criar uma padronização da pós-processamento de forma compreensível. O pós-processamento foi realizado no software Photoshop 23.1.1. A padronização da imagem foi alcançada com o ajuste de curvas do histograma de escalas de cinza definindo o ponto mais escuro do lúmen vascular (sangue) para zero e a adventícia distal para 190. A posterização e o remapeamento de cores foram realizados. Um método que apresenta o atual estado da arte da técnica de forma acessível e ilustrativa pode contribuir para disseminação da análise de GSM. Neste artigo, esse processo é demonstrado passo a passo.

Abstract Factors related to atherosclerotic plaques may indicate instability, such as ulcerations, intraplaque hemorrhages, lipid core, thin or irregular fibrous cap, and inflammation. The grayscale median (GSM) value is one of the most widespread methods of studying atherosclerotic plaques and it is therefore important to comprehensively standardize image post-processing. Post-processing was performed using Photoshop 23.1.1.202. Images were standardized by adjusting the grayscale histogram curves, setting the darkest point of the vascular lumen (blood) to zero and the distal adventitia to 190. Posterization and color mapping were performed. A methodology that presents the current state of the art in an accessible and illustrative way should contribute to the dissemination of GSM analysis. This article describes and illustrates the process step by step.

O que fazer quando o câncer de tireoide avançado invade a artéria carótida? Desafio terapêutico / What to do when advanced thyroid cancer invades the carotid artery? Therapeutic challenge

Resumo O carcinoma anaplásico da tireoide corresponde ao câncer de menor incidência e de pior prognóstico. Neste relato, descrevemos o caso de uma paciente de 64 anos submetida a tireoidectomia total associada a esvaziamento cervical nível VI devido a carcinoma papilífero de tireoide. No seguimento, apresentou sinais de recidiva regional e foi submetida a esvaziamento cervical ampliado e esofagectomia cervical. No intraoperatório, observou-se ausência de plano de clivagem entre o tumor e a artéria carótida comum (ACC) e procedeu-se com implante de shunt carotídeo, resseção em bloco incluindo segmento da ACC e do esôfago acometidos e ponte vascular com interposição da veia safena magna. Foi evidenciado carcinoma anaplásico em revisão de lâmina do exame anatomopatológico. A paciente foi submetida ao tratamento adjuvante e não apresenta sinais de recidiva locorregional. Diante da possibilidade de proceder uma cirurgia curativa com ressecção em bloco, o cirurgião vascular deve estar apto para as opções cirúrgicas.

Abstract Of all thyroid cancers, anaplastic thyroid carcinoma (ATC) has the lowest incidence and worst prognosis. In this report, we describe a 64-year-old female patient who underwent total thyroidectomy and level VI neck dissection for papillary thyroid carcinoma. During follow-up, she showed signs of regional recurrence and underwent extended neck dissection and cervical esophagectomy. Intraoperatively, there was no cleavage plane between the tumor and the common carotid artery (CCA), so a carotid shunt was implanted and en bloc resection, including the affected CCA and esophagus segments was performed followed by vascular bypass with interposition of a great saphenous vein graft. A pathology review found evidence of anaplastic carcinoma. The patient underwent adjuvant treatment and has no signs of locoregional recurrence. Presented with the possibility of carrying out curative surgery with en bloc resection, the vascular surgeon must be prepared for the surgical options.

Reparo de lesão vascular não letal causada por tamanduá-bandeira (Myrmecophaga tridactyla) no Brasil / Repair of non-lethal vascular injury caused by giant anteater (Myrmecophaga tridactyla) in Brazil

Resumo O tamanduá-bandeira é um mamífero encontrado na América Central e na América do Sul. Esse animal possui garras que podem chegar a 6,5 cm de comprimento, utilizadas para escavar formigueiros e obter alimento, além de servir para sua defesa. Relatamos o caso de paciente masculino de 52 anos, com histórico de epilepsia, que foi levado desacordado ao pronto-socorro, devido a lesões no seu braço direito causadas por um tamanduá. Frente à suspeita de trauma vascular, o paciente foi submetido a exploração cirúrgica, que evidenciou uma lesão combinada de vasos braquiais, submetida a reparo. Apresentou boa evolução do quadro, recebendo alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório e, no seguimento ambulatorial, evoluiu sem sequelas neurológicas ou vasculares.

Abstract The giant anteater is a mammal found in Central and South America. These animals have claws that can reach 6.5 centimeters in length, which they use to dig anthills to obtain food and for defense. We report the case of a 52-year-old male patient with a history of epilepsy who was taken unconscious to the emergency room due to injuries to his right arm caused by an anteater. He underwent surgical exploration to investigate suspected vascular trauma, revealing a combined (arterial and venous) injury of the brachial vessels, which were repaired. He recovered well and was discharged on the second postoperative day. During outpatient follow-up he continued to improve, with no neurological or vascular sequelae.

Tratamento endovascular com endoprótese aórtica para aneurisma de artéria subclávia secundário à fístula arteriovenosa axilo-axilar traumática tardia / Endovascular treatment with aortic endoprostheses for subclavian artery aneurysm secondary to late traumatic axillary-axillary arteriovenous fistula

Resumo As fístulas arteriovenosas (FAVs) traumáticas envolvendo os vasos axilares e subclávios são incomuns e correspondem de 5 a 10% de todos os traumas arteriais. A anatomia complexa dessa região torna desafiador o tratamento desse segmento. Neste desafio terapêutico, descrevemos o caso de um homem de 73 anos, encaminhado por edema progressivo e úlcera no membro superior direito, com história pregressa de ferimento por arma de fogo na região infraclavicular direita há cerca de 50 anos. Foi realizada angiotomografia e identificou-se FAV axilo-axilar associada à tortuosidade e dilatação aneurismática de artéria subclávia a jusante. O paciente foi submetido à intervenção endovascular com endoprótese cônica (monoilíaca) 26 × 14 × 90 mm Braile® na artéria subclávia aneurismática, posterior à saída da artéria vertebral direita, e endoprótese monoilíaca 16 × 16 × 95 mm Excluder® com sobreposição na primeira prótese, apresentando resultado satisfatório. Portanto, descreve-se a possibilidade de utilização de endoprótese aórtica em situação incomum e de exceção, com sucesso.

Abstract Traumatic arteriovenous fistulas (AVFs) involving the axillary and subclavian vessels are uncommon and account for 5 to 10% of all arterial traumas. The complex anatomy of this region makes treatment of this segment challenging. In this therapeutic challenge, we describe the case of a 73-year-old man, referred for progressive edema and ulceration involving the right upper limb and with a history of gunshot wound to the right infraclavicular region about 50 years previously. Angiotomography was performed and an axillary-axillary AVF was found, associated with tortuosity and aneurysmatic dilation of the subclavian artery downstream. He underwent endovascular intervention and a conical (monoiliac) 26 × 14 × 90 mm Braile® endoprosthesis was used in the aneurysmatic subclavian artery, posterior to the exit of the right vertebral artery and a 16 × 16 × 95mm Excluder® monoiliac endoprosthesis was placed overlapping the first prosthesis, showing a satisfactory result. Therefore, the possibility of successfully using aortic endoprostheses in an unusual and exceptional situation is described.

Unibody design for aortic disease with a narrow aortic bifurcation: tips and tricks for success / Design unimodular para doença da aorta com bifurcação aórtica estreita: dicas para o sucesso

Abstract Background Surgical management of patients with abdominal aortic diseases associated with distal narrowing is a challenging situation. Objectives To evaluate outcomes of unibody bifurcated endovascular stent graft repair. Methods This is a retrospective, observational, multi-institutional database study of a cohort of consecutive cases, approved by the local Ethics Committee. Records were reviewed of patients diagnosed from 2010 to 2020 with "shaggy" aorta, saccular aneurysm, penetrating aortic ulcer, and isolated aortic dissection located in the infrarenal abdominal aorta. All patients were treated with a unibody bifurcated stent graft. Main outcomes were technical success, procedure complications, long-term patency, and mortality in the follow-up period up to 5 years. Data on demographics, comorbidities, surgical management, and outcomes were analyzed. Results Twenty-three patients were treated with unibody bifurcated stent graft repair, including 7 cases of "shaggy" aorta, 3 isolated dissections of the abdominal aorta, 4 penetrating aortic ulcers, and 9 saccular aneurysms. Immediate technical success was achieved in 100% of cases. At follow-up, all stent grafts remained patent and there were no limb occlusions. The patients were symptom-free and reported no complications related to the procedure. There were 5 deaths during the follow-up period (median= 4 years), but none were related to the procedure and there were no aorta-related deaths. Conclusions The present study shows that unibody bifurcated stent grafting is safe and effective in this group of patients with narrow distal abdominal aorta and complex aortic pathology. The results were similar for both infrarenal aortic aneurysms and aorto-iliac atherosclerotic disease.

Resumo Contexto O manejo cirúrgico de pacientes com doenças da aorta abdominal associadas ao estreitamento distal é desafiador. Objetivos Avaliar os desfechos do reparo endovascular com endoprótese bifurcada do tipo monobloco. Métodos Foi realizado um estudo retrospectivo, de coorte observacional, de banco de dados multi-institucional, com casos consecutivos, após aprovação pelo Comitê de Ética local. Foram analisados prontuários de pacientes com diagnóstico de shaggy aorta, aneurisma sacular, úlcera penetrante da aorta e dissecção isolada da aorta localizados na aorta abdominal infrarrenal entre 2010 e 2020; todos os pacientes foram tratados com endoprótese bifurcada do tipo monobloco. Os principais desfechos foram sucesso técnico, complicações relacionadas ao procedimento, perviedade de longo prazo e mortalidade no seguimento de até 5 anos. Foram incluídos dados demográficos, comorbidades, manejo cirúrgico e desfechos. Resultados Vinte e três pacientes foram tratados com endoprótese bifurcada do tipo monobloco, incluindo 7 casos de shaggy aorta, 3 dissecções isoladas da aorta abdominal, 4 úlceras penetrantes da aorta e 9 aneurismas saculares. Sucesso técnico imediato foi obtido em 100% dos casos. No seguimento, todas as endopróteses permaneceram pérvias e não houve oclusões de membros. Os pacientes estavam sem sintomas e não relataram complicações relacionadas ao procedimento. Ocorreram 5 óbitos durante o seguimento (mediana = 4 anos), mas nenhum relacionado ao procedimento ou à aorta. Conclusões O presente estudo mostra que a endoprótese bifurcada do tipo monobloco é segura e eficaz neste grupo de pacientes com estreitamento distal da aorta abdominal e patologia aórtica complexa. Os resultados foram semelhantes para aneurismas da aorta infrarrenal e doença aterosclerótica aortoilíaca.

Agenesia de segmento infra-hepático de veia cava inferior associada a trombose venosa profunda de repetição: relato de caso / Agenesis of the infra-hepatic segment of the inferior vena cava associated with recurrent deep venous thrombosis: case report

Resumo A agenesia de veia cava inferior é descrita em menos de 1% da população, de ocorrência rara e devido a alterações embrionárias. Sua correlação com a trombose venosa profunda certamente é subestimada, visto que tal alteração é de difícil detecção pela ultrassonografia. O objetivo deste artigo foi relatar o caso de uma paciente de 41 anos com dor e edema até a raiz de coxa direita após cirurgia plástica. Foi realizado dúplex venoso de membros inferiores e evidenciada trombose venosa profunda ilíaco-femoro-poplíteo e distal bilateralmente. Solicitado angiotomografia venosa devido a não visualização de veia cava inferior no ultrassom, evidenciando trombose de plexo lombar direito e segmento ilíaco-femoral bilateral, além de agenesia de segmento infra-hepático de veia cava inferior, com ectasia e tortuosidade compensatória de veias paravertebrais, sistema ázigos e hemiázigos, com varizes pélvicas bilateralmente. Foi realizada anticoagulação sistêmica e oral, com boa evolução clínica.

Abstract Agenesis of the inferior vena cava (IVC) has been described in less than 1% of the population; a rare occurrence caused by embryonic abnormalities. Its correlation with deep vein thrombosis (DVT) is certainly underestimated, since this change is hard to detect using ultrasound. The aim of the article is to report the case of a 41-year-old female patient with pain and edema up to the top of the right thigh after plastic surgery. Bilateral venous duplex ultrasound revealed bilateral DVT involving iliac-femoral-popliteal and distal segments. Venous angiotomography was requested because the IVC was not visible on ultrasound, revealing thrombosis of the right lumbar plexus and iliofemoral segment bilaterally and agenesis of the infrahepatic segment of the inferior vena cava, with ectasia and compensatory tortuosity of paravertebral veins and the azygos-hemiazygos system, and bilateral pelvic varices. Systemic and oral anticoagulation were administered, with a satisfactory clinical response.

Resultados do tratamento das oclusões arteriais agudas de membros em hospital universitário - estudo retrospectivo / Results of treatment of acute occlusions of limb arteries at a university hospital - retrospective study

Resumo Contexto As oclusões arteriais agudas (OAA) de membros vêm crescendo paralelemente com a longevidade da população. Objetivos O objetivo deste estudo foi avaliar fatores de risco, salvamento de membros e sobrevida dos pacientes com OAA tratados em instituição universitária. Métodos Este é um estudo coorte retrospectivo de pacientes consecutivos. Os desfechos incluíram: sucesso técnico, sintomas, comorbidades, categoria Rutherford, artérias acometidas, complicações pós-operatórias, taxa de salvamento de membros em 30 dias e óbitos. Resultados Avaliou-se 105 prontuários, havendo predomínio do sexo masculino (65,7%) e idade entre 46 a 91 anos. As etiologias identificadas foram trombóticas (54,3%), embólicas (35,2%) e indefinidas (10,5%). Cerca de dois terços apresentavam-se nas Categorias II e III de Rutherford. Os sintomas associados encontrados foram dor (97,1%), esfriamento (89,5%), palidez (64,7%), parestesias (44,7%), paralisias (30,5%), anestesias (21,9%), edema (21,9%) e cianose (15,2%); e as comorbidades associadas observadas foram hipertensão (65,0%), tabagismo (59,0%), arritmias (26,6%), dislipidemias (24,0%) e diabetes (23,8%). O segmento femoral superficial-poplíteo-distal foi o mais acometido (80%). A tromboembolectomia com cateter Fogarty foi realizada em 73,3% dos casos (81,0% nas embolias, 71,9% nas tromboses e 54,5% nos indefinidos), sendo isoladamente em 41 pacientes (39,05%), nos quais ocorreram 11 reoclusões, 20 amputações e 14 óbitos. A reoclusão arterial foi mais frequente nas tromboses (12,9%; p = 0,054). Até 30 dias após tratamento, o óbito total foi de 14,6% e a amputação maior foi de 19,8%, sendo menos frequente na Classe I Rutherford (p = 0,0179). Conclusão O tratamento da OAA feito prioritariamente por meio de tromboembolectomia com cateter Fogarty, isolado e/ou associado, proporcionou taxas de amputação e complicações compatíveis com as apresentadas na literatura e progressivamente menores nas categorias Rutherford menos avançadas.

Abstract Background Acute arterial occlusions (AAO) in limbs have been increasing in parallel with population longevity. Objective To assess risk factors, limb salvage rates, and survival of patients with AAO treated at a University Hospital. Methods Retrospective cohort study of consecutive patients. Outcomes included: patency, symptoms, comorbidities, Rutherford category, arteries occluded, postoperative complications, and 30-day limb salvage and mortality rates. Results Medical records were evaluated from 105 patients, predominantly males (65.7%), with ages ranging from 46 to 91 years. Etiology: thrombotic (54.3%), embolic (35.2%), and undefined (10.5%). About 2/3 of the patients were assessed as Rutherford category II or III. Associated symptoms: pain (97.1%), coldness (89.5%), pallor (64.7%), sensory loss (44.7%), paralysis (30.5%), anesthesia (21.9%), edema (21.9%), and cyanosis (15.2%). Associated comorbidities: hypertension (65.0%), smoking (59.0%), arrhythmias (26.6%), dyslipidemia (24.0%), and diabetes (23.8%). The distal superficial femoral-popliteal segment was the most affected (80%). Thromboembolectomy with a Fogarty catheter was performed in 73.3% of cases (81.0% of embolic cases, 71.9% of thrombotic cases, and 54.5% of cases with undefined etiology) and was the only treatment used in 41 cases (39.05%), among which there were 11 reocclusion, 20 amputations, and 14 deaths. Arterial reocclusion was more frequent in thrombosis cases (12.9%, p = 0.054). Within 30 days of treatment, total mortality was 14.6%, and 19.8% of cases underwent major amputation, which was less frequent among Rutherford Class I patients (p = 0.0179). Conclusion Treatment of AAO was primarily performed by thromboembolectomy with a Fogarty catheter, either alone or in combination with other treatments, achieving amputation and complication rates compatible with the best results in the literature and were progressively lower in less advanced Rutherford categories.

Lesão aguda da parede arterial provocada pelo método de interrupção temporária de fluxo em diferentes vias de cirurgia aórtica: estudo morfológico e biomecânico da aorta de porcos / Acute aortic wall injury caused by aortic cross-clamping: morphological and biomechanical study of the aorta in a swine model of three aortic surgery approaches

Resumo Contexto O clampeamento aórtico e a oclusão da aorta com balão poderiam levar a lesões na parede aórtica. Objetivo O objetivo deste estudo foi verificar as alterações da parede aórtica relacionadas ao método de interrupção de fluxo (cample ou balão) em diferentes técnicas disponíveis para cirurgia de aorta. Métodos Os experimentos foram realizados em 40 porcos fêmeas pesando de 25-30 kg, alocados para quatro grupos: S (n = 10), nenhuma intervenção (sham); C (n = 10), laparotomia mediana transperitoneal para acesso à aorta abdominal infrarrenal com tempo de clampeamento de 60 minutos; L (n = 10), cirurgia laparoscópica da aorta abdominal infrarrenal com tempo de clampeamento de 60 minutos; EV (n = 10), controle aórtico proximal com inserção de cateter-balão para oclusão aórtica por acesso femoral, inflado a fim de promover oclusão aórtica contínua por 60 minutos. Após a eutanásia, as aortas foram removidas e seccionadas para obtenção de espécimes histológicos destinados a análises morfométricas e por microscopia de luz. Os fragmentos longitudinais restantes foram estirados até a ruptura, e determinaram-se padrões mecânicos. Resultados Observou-se redução do limite de proporcionalidade da aorta abdominal, diminuição da rigidez e da carga de ruptura nos grupos submetidos a campleamento aórtico (C e L) em comparação ao grupo EV. Conclusões O campleamento aórtico durante cirurgia aberta ou laparoscópica pode afetar as propriedades mecânicas da aorta, ocasionando redução de resistência da parede aórtica sem desencadear alterações na estrutura histológica da parede aórtica.

Abstract Background Aortic cross-clamping and balloon occlusion of the aorta could lead to damage to the aorta wall. Objective The aim of this study was to investigate changes to the aorta wall related to the method used to interrupt flow (clamping or balloon) in the different techniques available for aortic surgery. Methods Experiments were performed on 40 female pigs, weighing 25-30kg, which were randomly allocated to 4 study groups: S (n=10), no intervention (sham group); C (n=10), midline transperitoneal laparotomy for infrarenal abdominal aortic access with 60 min of cross-clamping; L (n=10), laparoscopic infrarenal abdominal aortic surgery with 60 min of cross-clamping; EV (n=10), remote proximal aortic control with transfemoral arterial insertion of aortic occlusion balloon catheter, inflated to provide continued aortic occlusion for 60min. After euthanasia, the aortas were removed and cross-sectioned to obtain histological specimens for light microscopic and morphometric analyses. The remaining longitudinal segments were stretched to rupture and mechanical parameters were determined. Results We observed a reduction in the yield point of the abdominal aorta, decrease in stiffness and in failure load in the aortic cross-clamping groups (C and L) compared with the EV group. Conclusions Aortic cross-clamping during open or laparoscopic surgery can affect the mechanical properties of the aorta leading to decrease in resistance of the aorta wall, without structural changes in aorta wall histology.

Tratamento endovascular da hipertensão portal e da hemorragia digestiva recorrente e secundária à síndrome da fístula arterioportal: complicação tardia de trauma abdominal penetrante / Endovascular treatment of portal hypertension and recurrent digestive hemorrhage secondary to arterioportal fistula syndrome: late complication of penetrating abdominal trauma

Resumo A síndrome da fístula artério-portal (FAP) é uma rara e reversível causa de hipertensão portal pré-sinusoidal, ocasionada pela comunicação de uma artéria visceral com o sistema venoso portal. A maioria dos pacientes é assintomática, mas quando desenvolvem sintomas, estes são mais relacionados com sangramento gastrointestinal, ascite, insuficiência cardíaca congestiva e diarreia. Este desafio terapêutico apresenta um caso de FAP decorrente de ferimento antigo por arma branca e subsequente evolução clínica desfavorável, com grave desnutrição e frequentes hemorragias digestivas. O caso foi solucionado através de oclusão da FAP por meio de tratamento endovascular.

Abstract The arterioportal fistula (APF) syndrome is a rare and reversible cause of pre-sinusoidal portal hypertension, caused by communication between a visceral artery and the portal venous system. Most patients are asymptomatic, but when they do develop symptoms, these are mainly related to gastrointestinal bleeding, ascites, congestive heart failure, and diarrhea. This therapeutic challenge presents a case of APF caused by a 20-year-old stabbing injury with unfavorable late clinical evolution, including significant malnutrition and severe digestive hemorrhages. The patient was treated using an endovascular procedure to occlude of the fistula.

Profilaxia de tromboembolismo venoso, podemos fazer melhor? Perfil de risco e profilaxia de tromboembolismo venoso em Hospital Universitário do interior do Estado de São Paulo / Venous thromboembolism, can we do better? Profile of venous thromboembolism risk and prophylaxis in a University Hospital in the State of São Paulo

O tromboembolismo venoso (TEV) é uma doença silenciosa e potencialmente letal que acomete parcela importante dos pacientes hospitalizados. Com alta morbimortalidade e elevado custo financeiro para o sistema de saúde, o TEV pode ser prevenido com uso da profilaxia, já estabelecida pela literatura. No mundo real, a profilaxia para TEV possui média de adequação inferior a 50%. Objetivos Definir o perfil epidemiológico do doente com TEV em um hospital universitário e a taxa de adequação da profilaxia para TEV no referido serviço, além de determinar meios para melhorá-la. Métodos Estudo transversal observacional realizado pela coleta de dados no prontuário médico dos pacientes que preencheram critérios de inclusão. Comparou-se a taxa de adequação da profilaxia para TEV prescrita para pacientes clínicos e cirúrgicos, segundo diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), de acordo com sua classificação de risco para TEV. Resultados A taxa global de adequação das prescrições de profilaxia para TEV foi de 42,1% versus 57,9% de inadequação. Pacientes clínicos obtiveram taxa de adequação de 52,9%, enquanto pacientes cirúrgicos obtiveram taxa de adequação de 37,5%. Conclusões As taxas de prescrição adequada para profilaxia para TEV ainda se encontram aquém do esperado. Educação continuada, estímulo à aplicação da estratificação de risco à beira do leito e adequações no sistema de prescrição eletrônica podem aumentar as taxas de prescrição adequada para profilaxia de TEV

Venous thromboembolism (VTE) is a silent and potentially lethal disease that affects a considerable proportion of hospitalized patients. It has high morbidity and mortality and is responsible for a heavy financial burden on healthcare systems. However, VTE can be prevented using prophylaxis measures that have been established in the literature. Nonetheless, in the real world, mean rates of appropriately administered VTE prophylaxis are lower than 50%. Objectives To define the epidemiological profile of patients with VTE in a University Hospital and the rate of appropriately administered VTE prophylaxis at that service and to identify measures to improve the rate. Methods A cross-sectional, observational study was conducted with data collected from the medical records of patients who met the inclusion criteria. The rates of correct VTE prophylaxis prescribed to clinical and surgical patients were compared, assessed according to guidelines published by the Brazilian Society of Angiology and Vascular Surgery (SBACV), based on VTE risk classification. Results The overall rate of correctly-prescribed VTE prophylaxis was 42.1%, while 57.9% of patients were not managed correctly in this respect. Clinical patients had a 52.9% rate of appropriate prophylaxis, while the equivalent rate for surgical patients was 37.5%. Conclusions Rates of correctly-prescribed VTE prophylaxis are still lower than they should be. Ongoing education, measures to encourage bedside risk stratification, and improvements to the electronic prescription system could increase appropriate VTE prophylaxis rates

Tratamento da recidiva de reestenose intra-stent renal por angioplastia com balão farmacológico / Drug-coated balloon used to treat in-stent restenosis of the renal artery

Nos últimos anos, balões farmacológicos surgiram como promissora alternativa terapêutica em intervenções endovasculares. Com essa tecnologia, transferem-se drogas antiproliferativas à parede arterial, sem a necessidade de implante metálico para liberação. Descreve-se o caso de um paciente com uma segunda recidiva de reestenose intra-stent renal tratada por angioplastia com balão coberto por droga, com boa evolução clínica caracterizada por adequado controle pressórico e redução de classes e dosagem dos anti-hipertensivos. Os resultados obtidos com balões farmacológicos em outros territórios e esta experiência isolada podem contribuir como sugestão para o uso desses dispositivos na reestenose intra-stent renal, com resultados iniciais satisfatórios

During recent years, drug-coated balloons (DCBs) have emerged as a promising therapeutic option. DCBs directly transfer antiproliferative drugs to the arterial wall in order to decrease myointimal hyperplasia. We describe a case of de novo renal artery in-stent restenosis (ISR) treated with drug-coated balloon angioplasty with acceptable short-term results, achieving blood pressure control using fewer antihypertensive agents. The experience and results obtained with DCBs in other territories could suggest and justify use of this technology in renal artery ISR

Trombo flutuante em veia femoral / Floating thrombi in femoral veis

O trombo venoso flutuante em veia femoral é um tipo de trombo com alto potencial de embolização pulmonar. Entretanto, ainda é controversa a conduta mais apropriada nesses casos. Tratamentos clínicos com anticoagulantes ou fibrinolíticos e trombectomias abertas ou por meio de dispositivos endovasculares vêm sendo empregados ainda sem um critério de indicação bem definido. Apresentamos três casos clínicos de trombos flutuantes em veia femoral, de etiologias distintas, cujos tratamentos e respectivas evoluções serão discutidos

A floating venous thrombus in the femoral vein is a type of thrombus with a high potential for pulmonary embolization. However, the most appropriate management for these cases is still controversial. Clinical treatments, using anticoagulants or fibrinolytics, open thrombectomies, or thrombectomies by means of endovascular devices have all been used, although the criteria for indication of each are not yet defined. We present 3 clinical cases of floating thrombi in femoral veins with different etiologies and discuss their respective treatments and outcomes

Uso de curativo a vácuo como terapia adjuvante na cicatrização de sítio cirúrgico infectado / Using vacuum therapy as an adjunctive treatment for healing of infected surgical sites

Resumo Infecções de sítios cirúrgicos com envolvimento de próteses sintéticas constituem grande desafio para tratamento. Apresentamos o caso de uma paciente com múltiplas comorbidades, histórico de enxerto aortobifemoral há 6 anos e reabordagem das anastomoses femorais por reestenoses há 5 anos. Apresentou dor inguinal esquerda e abaulamento súbitos com diagnóstico de pseudoaneurisma femoral roto e instabilidade hemodinâmica. Foi submetida a correção emergencial com interposição de prótese de dácron recoberta por prata e correção de grande hérnia incisional abdominal com tela sintética ao mesmo tempo. No pós-operatório, manteve-se por longo período sob terapia intensiva com dificuldade de extubação. Nesse ínterim, apresentou deiscência das suturas e fístula purulenta inguinal esquerda em contato com a prótese vascular. Optou-se pelo tratamento conservador, com desbridamento das feridas e aplicação de curativo a vácuo. A paciente evoluiu com melhora e cicatrização das feridas. Essa pode se constituir em ferramenta importante em casos similares.

Abstract Infections at the sites of surgery involving synthetic prostheses are challenging to treat. We present a case of a patient with multiple comorbidities who had undergone an aortobifemoral bypass 6 years previously and then re-intervention at the femoral anastomoses for restenosis 5 years previously. The patient presented with acute left inguinal pain and swelling and was diagnosed with a ruptured femoral pseudoaneurysm and hemodynamic instability. A repair was conducted by interposition of a silver-coated Dacron graft in the emergency room, and a large abdominal incisional hernia was repaired with synthetic mesh during the same intervention. After surgery, the patient remained intubated in intensive care for a long period. Meanwhile, she presented dehiscence of sutures and a left inguinal purulent fistula that was in contact with the vascular prosthesis. Conservative treatment was chosen, with debridement of wounds and vacuum therapy. The patient improved and the wounds healed. This could be an important tool in similar cases.

Desafios clínicos e psicossociais no tratamento de um paciente com síndrome de Proteus / Clinical and psychosocial challenges in the treatment of a patient with Proteus syndrome

A Síndrome de Proteus é uma rara associação de malformações que podem afetar vários tecidos e órgãos. É caracterizada por macrodactilia bilateral, hipertrofia craniana, anomalias ósseas, escoliose, hamartomas de tecidos moles, nevo verrucoso pigmentar, anormalidades viscerais e outras hipertrofias. Há pouco mais de 200 casos notificados em todo o mundo. O presente artigo relata a evolução clínica de um paciente pediátrico com essa síndrome. A criança apresentou desnutrição grave associada ao extremo gigantismo de membros inferiores. Além disso, apresentou repercussões psicossociais relacionadas à exclusão social. A doença tornou-se mais grave e progrediu como síndrome consumptiva. Finalmente, os pais concordaram com a amputação dos membros inferiores hipertróficos. Um ano após as amputações, a criança estava totalmente reabilitada, protetizada dos membros amputados, com melhora nutricional, além de apresentar notória recuperação psicológica e reinserção social, o que representou melhora significativa da qualidade de vida para o paciente.

Proteus syndrome is a rare combination of malformations that can affect several tissues and organs. It is characterized by bilateral macrodactyly, cranial hypertrophy, bone anomalies, scoliosis, soft-tissue hamartomas, verrucous pigmented nevus, visceral abnormalities and other forms of hypertrophy. Just over 200 cases have been reported worldwide. This article reports on the clinical course of a pediatric patient with this syndrome. The child had severe malnutrition associated with extreme gigantism of the lower limbs and also psychosocial problems related to social exclusion. As the disease progressed it exacerbated and evolved into a wasting syndrome. After several years, the parents agreed to amputation of the hypertrophic lower limbs. One year after the amputations the child had been rehabilitated and had adapted to prostheses, with nutritional improvement and notable psychological recovery and social reintegration, which represented a significant improvement in his quality of life.

Correção endovascular de pseudoaneurisma toracoabdominal em paciente com Doença de Behçet / Endovascular repair of a thoracoabdominal pseudoaneurysm in a patient with Behçet’s disease

A Doença de Behçet é uma doença inflamatória caracterizada por úlceras genitais e orais recorrentes, uveítes e lesões cutâneas. O envolvimento arterial é raro, sendo mais comuns as degenerações aneurismáticas do que as oclusivas. Neste caso clínico, paciente do sexo feminino, em tratamento de doença de Behçet havia 20 anos, iniciou com dor abdominal progressiva por dois meses, com piora súbita importante, foi submetida à tomografia computadorizada, que mostrou pseudoaneurisma toracoabdominal. A paciente foi submetida a tratamento endovascular com sucesso.

Behçet’s disease is an inflammatory disease characterized by recurrent oral and genital ulcers, uveitis and skin lesions. Arterial involvement is rare, but when present aneurysmal degeneration is more common than occlusive disease. This report describes the clinical case of a female patient who had been receiving treatment for Behçet’s disease for twenty years before presenting with abdominal pain that progressed for 2 months before suddenly worsening significantly. A CT scan revealed a thoracoabdominal pseudoaneurysm. She was successfully treated with endovascular repair.

Unfavorable iliac artery anatomy causing access limitations during endovascular abdominal aortic aneurysm repair: application of the endoconduit technique / Tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal associado à dificuldade no acesso aórtico devido a artérias ilíacas de pequeno calibre: aplicação técnica do Endoconduíte

Endovascular aneurysm repair (EVAR) is already considered the first choice treatment for abdominal aortic aneurysms (AAA). Several different strategies have been used to address limitations to arterial access caused by unfavorable iliac artery anatomy. The aim of this report is to illustrate the advantages and limitations of each option and present the results of using the internal endoconduit technique and the difficulties involved.

O tratamento endovascular para aneurisma de aorta abdominal (AAA) já está bastante difundido, sendo considerado como primeira escolha na maioria dos casos. Limitações no acesso pelas artérias ilíacas tortuosas, com estenoses, calibre pequeno ou doença oclusiva já foram contornadas com o uso de condutos, dissecção direta aortoilíaca, angioplastias, entre outros procedimentos. O objetivo deste desafio é mostrar as vantagens e limitações de cada alternativa, além de apresentar o resultado e as dificuldades com o endoconduíte.